Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №02 2006

В руководствах и учебных пособиях по общей психопатологии симптоматика нарушений телесной перцепции рассматривается как проявление рецепторных нарушений – патологии чувственного познания либо как проявление интрапсихических – эмоциональных расстройств [1–5]. Сенсопатии (лат. sensus – ощущение, греч. pathia – страдание) – группа симптомов нарушения начального этапа чувственного познания, выражающаяся в тягостных телесных ощущениях при отсутствии или минимальной выраженности изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования (табл. 1). В психологии под ощущением понимают психический процесс отражения отдельных свойств или качеств предметов или явлений при непосредственном воздействии раздражителя на органы чувств [6, 7]. Основной качественной характеристикой ощущения является модальность, отражающая связь ощущения с определенным анализатором. Модальность ощущения содержит основную информацию о свойствах предметов и явлений, отображаемых в процессе чувственного познания. Количественные характеристики (интенсивность и продолжительность) наряду с пространственной локализацией содержат дополнительную информацию, характеризующую свойства предметов или явлений, отображаемых ощущением. Интероцептивные ощущения характеризуют состояние внутреннего гомеостаза, физиологические процессы в организме. В отличие от экстрацептивной и проприоцептивной перцепции для интероцептивных ощущений характерна низкая степень осознания и диффузная неопределенная локализация [6–8]. Традиционным является выделение гомономных и гетерономных телесных сенсаций [9] (табл. 2). Гомономные сенсации обнаруживают феноменологическое сходство с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией. Различие заключается не в основной характеристике ощущения модальности, а в количественных параметрах – интенсивности, продолжительности, топографической локализации ощущений. В основе гомономных телесных сенсаций лежит процесс гиперперцепции – субъективно преувеличенного восприятия интероцептивных импульсов [10]. Гетерономные сенсации имеют необычный характер, лишены феноменологического сходства с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией. В основе гетерономных телесных сенсаций лежит феномен дисцепции – искаженного восприятия интероцептивных импульсов [10], определяющий нарушение базисной качественной характеристики ощущений – модальности. Другой подход к систематике патологических телесных ощущений предполагает выделение первичных и вторичных телесных сенсаций [11]. К первичным телесным сенсациям относят ощущения, возникающие аутохтонно вне связи с психогенными воздействиями, к вторичным телесным сенсациям – патологические ощущения в структуре тревожно-фобических состояний с ипохондрической направленностью переживаний. Основными клиническими вариантами сенсопатий являются телесная гиперпатия, алгопатии, элементарные и эссенциальные сенестопатии, коэнестезии и сенестезии, телесные фантазии (см. табл. 2). Телесная гиперпатия – “чрезмерное ощущение тела” [12], “несоразмерное по интенсивности восприятие телесных ощущений”, связанных с физиологическими процессами [13, 14]. В основе телесной гиперпатии лежит сенсибилизация к физиологическим телесным ощущениям, гиперпатическая реакция на интероцептивные раздражители. В норме соматическая сфера функционирует непроизвольно или автоматически, большинство физиологических процессов не сопровождается появлением телесных ощущений. В состоянии психического и физического покоя отсутствует ощущение тока крови по сосудам, сокращения полых органов желудочно-кишечного тракта, мышц диафрагмы. Наиболее частым проявлением телесной гиперпатии является ощущение более сильных и/или более частых сердцебиений при объективно регистрируемой нормальной частоте сердечных сокращений, ощущение движения пищевого комка по пищеводу, каловых масс по толстой кишке. Более редкий вариант гиперпатии – обостренное восприятие ощущений, связанных с овуляцией и менструальным циклом. Телесная гиперпатия, как правило, сочетается с психической гиперестезией – сверхчувствительностью к внешним раздражителям. Проявления висцеральной гиперпатии наблюдаются в структуре основных синдромов невротического уровня. Наиболее часто телесная гиперпатия является компонентом гиперестетической астении, трансформируясь по мере утяжеления состояния в сенсорную или невротическую ипохондрию. В современной биологической и медицинской литературе боль квалифицируется как “неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей и описанный в терминах такого повреждения”. Клинической реальностью является существование континуума болевых синдромов, построенного на основе выделения состояний с различной степенью участия психического и соматического факторов. На одном полюсе располагаются болевые синдромы, механизмы возникновения которых связаны с определенной соматической и неврологической патологией, на другом полюсе – болевые синдромы, обусловленные и ассоциированные с психическими расстройствами. Под алгопатиями или болями, ассоциированными с психическими расстройствами, принято понимать хронические боли, соответствующие следующим диагностическим критериям: 1) отсутствие соматической и неврологической патологии, подтвержденной клиническими, лабораторными и инструментальными методами, которая могла бы объяснить возникновение и сохранение боли; 2) выраженность жалоб на боль и связанное с этим нарушение социально-психологической адаптации при наличии соматической и неврологической патологии значительно превышают ожидаемые последствия [14, 15]. В специальной литературе боли при психических заболеваниях описываются в рубрике функциональных нарушений внутренних органов [16–18] либо как самостоятельный сенсорный феномен [1, 19]. Психопатологической квалификации алгопатий в большинстве работ не приводится. В связи с этим несомненный интерес представляет рассмотрение алгопатий в качестве сложного психопатологического синдрома поражения ауто- и соматопсихики [13]. На основании данного подхода выделены психогенные (с первичным поражением аутопсихики) и идиопатические (с первичным поражением соматопсихики) хронические боли. Психогенные (конверсионные) боли. Изменчивость сенсорных характеристик, полиморфизм, отсутствие четкой локализации – основные клинические признаки психогенных болей. Возникновение и усиление болей провоцируются психотравмирующими событиями. Характерным является быстрое изменение характера болевых ощущений с иррадиацией боли в другие зоны. Достаточно часто в пределах одной анатомической области наблюдаются различные по субмодальности ощущения. Болевые ощущения не имеют четких границ, обнаруживают склонность к миграции. При отвлечении внимания интенсивность боли уменьшается. Особым вариантом психогенных болей является истералгия. Возникновение боли является клиническим выражением психологического конфликта с развитием симптоматики по механизму условной желательности. При истералгиях описание ощущений и переживаний больных отличается особой яркостью, красочностью, образностью. Достаточно часто отмечается трансформация истерических алгопатий в телесные фантазии с устойчивыми предметно-пространственными характеристиками. Как правило, болевые ощущения сочетаются с конверсионными расстройствами в виде нарушений чувствительности в зоне проекции боли – явлениями гиперестезии и парастезии. Ассоциированная симптоматика представлена тревожно-фобическими расстройствами ипохондрической направленности. По мере прогрессирования болезни часто наблюдается расширение спектра фобических проявлений при снижении актуальности алгических расстройств. Характерным является астенический вариант болевого поведения – стремление к ограничению нагрузок, щадящему образу жизни, профилактическим мероприятиям по укреплению здоровья. Идиопатические алгии. Возникают, как правило, спонтанно, без внешней провокации. Болевые ощущения имеют мономорфный характер, четкую локализацию. Тенденция к миграции боли отсутствует. Ассоциированная симптоматика представлена идеаторными навязчивостями – обсессиями. Для психопатологической квалификации идиопатических алгий предложен специальный термин – “овладевающие ощущения” [14]. Характерным является стенический вариант болевого поведения. Несмотря на выраженность болевого синдрома, больные не обнаруживают признаков астенизации. Отчетливо выражено стремление к преодолению болезни, сохранению прежнего уровня профессиональной и социальной активности. Сенестоалгии представляют собой переходный промежуточный феномен между алгопатиями и сенестопатиями. Основная модальность телесного ощущения сохранена. Однако в отличие от боли телесные ощущения приобретают необычный, атипичный характер. Больные подчеркивают своеобразие и тягостность ощущений, отсутствие подобных нарушений в прошлом. При направленном расспросе больные уточняют, что испытывают скорее не боль, а ощущения “свербения”, “жжения”, “распирания”. Сенестопатии. Содержательная сторона термина “сенестопатии” до настоящего времени остается не достаточно определенной. В литературе под сенестопатиями понимают достаточно широкий спектр патологических телесных ощущений, термин “сенестопатии” употребляется как родовое понятие по отношению к различным вариантам нарушений телесной перцепции [20–22]. Не определены клинические признаки, позволяющие отграничить сенестопатии от других вариантов нарушений телесной перцепции, отсутствует единое мнение о диагностической значимости сенестопатий. Важнейшее значение для психопатологической и нозологической квалификации нарушений телесной перцепции имеет выделение облигатных и факультативных признаков сенестопатий (табл. 3). Сенсорная недифференцированность ощущений. Преобладание протопатической чувствительности определяет малодифференцированный по параметру модальности характер ощущений. Сенестопатии представляют собой неопределенные, трудно передаваемые в словесной форме переживания. Поиск больными аналогий, сравнений, метафор, аллегорий для описания переживаний представляет “попытку объяснить необъяснимое” [23]. Субъективная новизна ощущений. Большинство больных отмечают непохожесть, качественное отличие сенестопатий от прежних ощущений и переживаний. “Раньше никогда такого не было”, “первый раз в жизни испытываю такое”. Больные подчеркивают отличие сенестопатий от ощущений соматического дискомфорта, связанного с патологией внутренних органов; не могут ответить на вопрос с чем связано появление тягостных ощущений. Затруднения при вербализации переживаний. В связи с неопределенным и необычным характером ощущений больные с трудом формулируют жалобы, испытывают затруднения при описании ощущений. Важно отметить, что трудности при вербализации переживаний испытывают не отдельные пациенты, а все без исключения больные. При описании ощущений часто используются необычные сравнения, аналогии, метафоры. Некоторые больные для характеристики болезненных ощущений предлагают собственные термины. Достаточно часто приходится слышать, что в языке отсутствуют термины и понятия, которые могли бы точно передать их переживания. Можно выделить по меньшей мере две основные причины, определяющие затруднения больных при вербализации переживаний. Во-первых, это необычный, не сопоставимый с прежним чувственным опытом характер ощущений. Во-вторых, крайняя изменчивость ощущений. Основные характеристики ощущений постоянно меняются, больные “не успевают прочувствовать ощущения” [24].

Крайняя степень чувственной насыщенности ощущений. Не разделенность сенсорного и аффективного компонента сенестопатий определяет крайнюю степень эмоциональной чувственной насыщенности ощущений. Патологические ощущения “завладевают”, “захватывают” все сознание больных, вытесняя все конкурирующие переживания. В подавляющем большинстве случаев ощущения имеют неприятный, субъективно тягостный характер. Факультативными признаками сенестопатий являются полиморфизм, отсутствие четкой пространственной локализации, мигрирующий характер ощущений (см. табл. 3). Полиморфизм ощущений. Патологические ощущения могут иметь мономорфный или полиморфный характер. В одних случаях сенестопатии длительное время сохраняют определенную модальность, в других – наблюдается постоянное изменение характера ощущений. При этом у одного больного могут наблюдаться ощущения различной сенсорной модальности как одномоментно, так и на различных этапах болезни. Отсутствие четкой пространственной локализации. Патологические ощущения могут иметь различную топографию. Наиболее часто сенестопатии локализованы во внутренних органах грудной и брюшной полости, реже в ротовой полости, гениталиях, мягких тканях верхних и нижних конечностей. Достаточно часто патологические ощущения имеют интракраниальную локализацию. В других случаях сенестопатии лишены четкой топографии, не проецируются в определенную анатомическую область. Ощущения имеют разлитую, диффузную локализацию. Больные жалуются на неприятные, тягостные ощущения “в полостях организма”, “во всем теле”, “во всех внутренних органах”. Мигрирующий характер ощущений. Сенестопатии в течение длительного времени сохраняют определенную локализацию либо перемещаются, мигрируют. Патологические ощущения могут появляться в различных участках тела, менять локализацию. В одних случаях вначале ощущения появляются в кожных покровах и мышцах, перемещаясь в дальнейшем в область внутренних органов. В других случаях ощущения с самого начала локализованы во внутренних органах. Считается, что перемещение сенестопатий с поверхностной локализацией в область внутренних органов отражает тенденцию к неблагоприятному течению болезни. Напротив, миграция сенестопатий с внутренних органов к поверхностным участкам тела рассматривается в качестве прогностически благоприятного признака. К числу значимых диагностических признаков сенестопатий некоторые авторы относят “амнезию пережитых ощущений” [24]. Действительно, многие больные не могут дать четкого описания переживаний, подтверждая лишь сам факт наличия тягостных мучительных ощущений. Однако, на наш взгляд, это связано не с истинной амнезией болезненных переживаний, а с неопределенным малодифференцированным характером ощущений, трудностями в вербализации переживаний. Использование облигатных и факультативных критериев диагностики позволяет разграничить эссенциальные и элементарные сенестопатии. Для отнесения телесных сенсаций к эссенциальным сенестопатиям необходим весь набор облигатных диагностических критериев, в случае элементарных сенестопатий по крайне мере один из облигатных признаков отсутствует. Существуют различные подходы к систематике сенестопатий. Наибольшее практическое значение имеет феноменологическая систематика. На основании феноменологического принципа могут быть выделены следующие клинические варианты сенестопатий. Сенестопатии с кинестетическими характеристиками. Ощущения “движения”, “перемещения”, “скольжения”, “вибрации”, “пульсации”, “скручивания” во внутреннем телесном пространстве. “Подергивание желудка”, “распирание мозга с набуханием сосудов”, “переворачивание мозжечка”, “бурление крови”. К сенестопатиям кинестетического характера может быть отнесено ощущение изменения взаимного расположения внутренних органов. “Смещение трахеи и пищевода от средней линии”, “правое полушарие мозга надвигается на левое”. Сенестопатии с термическими характеристиками. Ощущение изменения температуры отдельных участков тела и внутренних органов. Ощущение “жара”, “горения”, “холода”, “промерзлости”. “Сердце пылает”, “стынет мозг“, “жар в альвеолах”. Сенестопатии с барическими характеристиками. Ощущения “давления”, “сжатия”, “растяжения”, “напряжения”. “Расплющенность почек”, “забитость, заложенность внутренних органов”. Сенестопатии с ощущением изменения геометрических характеристик – длины, ширины, размеров внутренних органов. Ощущения “уменьшения”, “расширения”, “удлинения”, “сморщивания”. “Сердце усохло, уменьшилось”, “печень разбухает”, “мозг сморщился до размеров грецкого ореха”. Сенестопатии с ощущением изменения физической консистенции. Ощущение “разрыхления желудка”, “испарения крови”, “окостенения селезенки”, “размягчения костей”. Сенестопатии с ощущением нарушения целостности органов и тканей. Ощущения “расхождения”, “расслоения”, “разрыва”. “Отслоение слизистой желудка”, “множественные трещины в печени”. Важное значение имеет дифференциация сенестопатий и висцеральных галлюцинаций. Отсутствие или наличие в переживаниях больных предметного характера – основной признак, различающий сенестопатии и висцеральные галлюцинации. Больные с сенестопатиями сравнивают свои ощущения с образом того или иного предмета вследствие необычности и неопределенности ощущений. “Такое ощущение, как будто гвоздь в сердце забит”. Больные с висцеральными галлюцинациями убеждены в наличии того или иного предмета внутри тела. “Чувствую и вижу гвоздь, забитый в сердце”. Коэнестезии и сенестезии. Коэнестезии (греч. со – общность, aesthesis – ощущение) – нарушение общего телесного чувства с переживанием тотального телесного дискомфорта. В отличие от сенестопатий коэнестезии всегда диффузны, не имеют четкой локализации. Сенестезии (лат. se – отделение, греч. aesthesis – ощущение) – диффузное субъективное ощущение нарушения моторной функции, движений. Коэнестезии и сенестезии часто сочетаются. В основе коэнестезий и сенестезий лежит сочетание нарушений интероцептивных и проприоцептивных ощущений. Общий клинический признак коэнестезий и сенестезий – неопределенный малодифференцированный характер ощущений, что затрудняет описание переживаний. “Ощущение тяжести и вращения в теле”, “ощущения особой мышечной слабости с покачиванием при ходьбе”, “ощущение пустоты и легкости внутри тела с утратой способности к движению”.

Таблица 1. Общие клинические признаки гомономных и гетерономных сенсопатий 1. Несоответствие характера ощущений клинической картине соматического или неврологического заболевания по одному или нескольким параметрам: 1.1. – провоцирующим факторам; 1.2. – локализации; 1.3 – интенсивности; 1.4 – продолжительности; 1.5 – циркадной ритмике. 2. Несоответствие характера морфологических изменений в органах и тканях, выявляемых современными клиническими, инструментальными и лабораторными методами, характеру нарушений.

Таблица 2. Клинические варианты патологических телесных сенсаций

Гомономные телесные сенсации (нарушение интенсивности продолжительности и локализации ощущений)

Гетерономные телесные сенсации (нарушение модальности ощущений)